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Quien suscribe la presente solicitud, encontrándose debidamente facultado para representar a la entidad solicitante, declara estar en conocimiento de losEstatutos de la MUTUAL de SEGURIDAD C.Ch.C y de la Ley 16.744, que establece el Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y EnfermedadesProfesionales, en consecuencia, en el acto de adhesión asume los siguientes compromisos:a Dar cumplimiento a las disposiciones legales y reglamentarias que les sean aplicables,b Declarar y pagar las cotizaciones previsionales dentro de los plazos y adjuntando las planillas nominadas en el formato dispuesto para este efecto,c Comunicar, dentro del mes en que se haya producido, cualquier modificación de los datos contenidos en este documento,d Facilitar la labor de la Institución destinada a otorgar oportuna atención a los accidentados y ejecutar a los programas de prevención y seguridadtendientes a controlar los siniestros laborales ye Velar por la veracidad e integridad de los hechos al denunciar los sinietros laborales, conforme a los dispuesto por los artículos 41 y 42 de la Ley12.048.Tasa Básica Tasa Transitoria Tasa Adicional Tasa Total0,90% + % + % = %, de de 20Firma del Representante Legalde la Empresa y TimbreRazón SocialNombre de FantasíaR.U.T.Actividad EconómicaOrganismo de OrigenTeléfonosCódigo Actividad Económica (CIIU.CL)Fax EmailCalle Número PisoDIRECCIONESComuna Ciudad Nº de TrabajadoresSolicita Adhesión a partir deEncargado ante MutualNúmero Total de TrabajadoresTotal Remuneraciones ImponiblesA ANTECEDENTES DE LA EMPRESARepresentante LegalR.U.T.Gerente GeneralRecursos HumanosPrevención de RiesgosCargo que ocupaCódigo Actividad EconómicaClasificación D.S. 110Vigencia desdeNúmero AdherenteTasa de CotizaciónAprobada por el DirectorioResolución Gerencia General Nº Fecha Gerente General deMutual de Seguridad C.Ch.C.ACHS IST INP EMPRESA NUEVA ADMINISTRACION DELEGADAB EJECUTIVOSPresidente Director Rector Gerente Gral. OtroC USO MUTUAL DE SEGURIDADORIGINAL BLANCO: ADMINISTRACION DE CONTRATOS - COPIA VERDE: EMPRESA M - 096 - 74500150MUTUAL DE SEGURIDAD C.Ch.C.SOLICITUD DE ADHESIONAv. Lib. Bernardo O'Higgins 194 Tel (56.2) 787 9393 Fax (56.2) 787 9368 www.mutual.clLa MUTUAL DE SEGURIDAD C.Ch.C. cumple con informarles las siguientes consideraciones que deberá tener presente en su calidad de empresa adherente:a Los socios de su empresa que detenten la calidad de administradores de la sociedad y/o posean una participación mayoritaria de la misma, cualquierade las dos condiciones indistintamente, no quedarán afectos a la cobertura de la Ley 16.744, por lo tanto, no se debe cotizar por ellos,b Entenderemos que su empresa cesó actividades y, en consecuencia, la excluiremos de los registros de la Mutual si deja de pagar o declararcotizaciones por al menos cuatro meses consecutivos, salvo que se trate de una paralización temporal de actividades debidamente comunicada. Laexclusión se formalizará mediante una Declaración de Exclusión acordada por el Directorio de la Mutual, se notificará a su empresa por cartacertificada y surtirá efecto a contar del último día del mes calendario siguiente a la Declaración de Exclusión yc También se excluirá su empresa si acredita término de giro o disolución, la que se formalizará a contar de la fecha que se hizo efectiva.1E DECLARACION DETALLADA DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL (OBJETO SOCIAL) - Art. 4º, Decreto Nº 101/1968 Ministerio del Trabajo y Previsión SocialF DISTRIBUCION DE LA MASA LABORAL POR ACTIVIDAD ECONOMICAActividad económica Nº de TrabajadoresG ANTECEDENTES DE RESPONSABILIDAD DEL GESTOR DE LA ADHESION POR MUTUALTiene Resolución Decreto Supremo Nº 672 La empresa pertenece a un Holding3 Tiene socios cubiertos por la Ley 16.7444 Motivo del ingreso (código)Nombre del GestorSiSiSiNoNoNo(Si tiene resolución adjunte copia)CualFirma Gestor